ベテランになりつつある皮膚科医がみた世界。世の皮膚病の患者さんの役に立てれば幸です。08年5月より多忙のためしばらく相談に対する回答をお休みします。


by SkinDr
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セカンドオピニオン

ある病院から癌の患者さんが紹介されてきた。紹介元は公的な病院の整形外科である。

左足に出来ていたいぼをとったら皮膚癌であった。その後しばらくして、足の付け根が腫れてきた。足の付け根にできた塊はやはり転移であった。それに対して放射線をかけたが再発してきたので切断するという。高齢の母親のその病状に対して、他に方法がないのかと家族が意見を探していた。

CTおよび入院カルテまで全て持参で受診してきた。

既に初手で大きく方針が間違っていると思われたこの患者さんに対して、どのようなセカンドオピニオンが言えるだろうか。過去の治療方針への疑問を投げかけても現在の患者の状況は改善されない。後悔の念を抱かせるようでは、医師として何をしているのか解らなくなる。
今すべき事は大腿の血管沿いにあるリンパ節の転移を詳しく調べて、必要なレベルまで廓清することである。遠隔転移が出ればやむを得ないが。

では、これから行われることは「切断」である。この年齢で大腿での切断はほぼ間違いなく二度と歩くことはできないだろう。では、切断したら、命が助かるのか。それも全く関係ないだろう。将来的にリンパ節が詰まって下肢全体が浮腫状に腫れることを抑制はできるものの、腫瘍の治療という点では全くの的はずれと言わざるを得ない。残念ながらこれが保健医療の実力なのかもしれない。保健医療には「切断」に点数はあっても「調べ、学び、考えること、知識、知恵、経験」に対する対価は無いからだ。

治療途中からのセカンドオピニオンの難しさを感じると同時に、悪性腫瘍の時はやはり最初に意見を聞くことの大事さを痛感した。

やっぱり、、、医者は選びましょう。選べるうちに。

(しかし、うちの病院、セカンドオピニオンの料金を設定していないため、これも普通の保険受診でした。山ほどの資料と切羽詰まった家族を迎えて1時間、これで初診料2700円のみでは皮膚科がつぶれます。院長、早くどうにかして下さい。)
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# by SkinDr | 2006-07-10 22:15 | 皮膚科

刑事犯罪者と検察、警察

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失われた命の償いは民事訴訟で行われるべきで、もちろんそれはこの件では勝訴できるものと思います。管理者の過失はあると思われますので。

無罪、とかかれると違和感があるのかもしれませんが、あくまでこれは刑事裁判としての判決でしょう。つまり、管理者は「刑務所に入れられるような刑事犯罪の犯罪者では無かった」という結論なだけだと思います。管理物の整備不良で事故が起きた場合、それを管理する自治体の担当者が全て刑事犯罪者として刑務所にいれられては、行政は行えません。

以前に、福島県の産婦人科医がきわめて特殊な胎盤の状況で母親を救命できなかった事件がありました。その医師は1年以上後に突然警察に逮捕されました。
診療には特に過失はなく、予見できなかった病態に対して必死で救命を試みたがかなわなかった例です。

しかし、この医師が「刑事事件を犯した犯罪者」だったのでしょうか?

この例でも失われた命を賠償で争うのは解ります。しかし、警察が介入する犯罪とは思えません。
この事件以降、産科医療は消滅の歩を早め、多くの医師が「うちでは治療できません」と言い始めました。例え、たらい回しとののしられても、万が一予見できない病態に遭遇して救命できなかったら、損害賠償ではなく、「逮捕、刑事告訴」が待っている、、、そう思えば、その場で断らざるを得ないというのも当然です。

これらの例は警察・検察が犯罪として捜査、立件、起訴するには恐らく膨大な証拠集めが必要でしょう。このような事件は民事で争い、明らかな悪意を持った犯罪が多数ある現状では警察、検察はそのような犯罪捜査・立件に人的資源を集中して欲しいと思います。
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# by SkinDr | 2006-07-10 01:01 | 医療政策

名医

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ホークスファンとしては是非早くよくなって頂きたい一心です。
王監督のお兄様が慶応出身の医者であったとは全く知りませんでした。
すごい兄弟なのですね。

執刀医が64歳の教授、病院長、医学部長、、、。
きっとこの先生は王監督を助けてくれると信じています。

日本の大学の教授選考基準は研究論文の数のみ(あとはもろもろの政治や金、スキャンダル、姻戚関係など)で、その立場はどちらかといえば実験してきた学者、または医局経営者、という人が多いのです。

もちろん世の中の役に立つ立派な研究をしてきた方もたくさんいらっしゃるでしょう。しかし、ひとりの医者の腕前としてどうかというと、大学の中で長く過ごした身としては、「あのひとって教授になってから手術覚えているんだなあ」、みたいな先生はたくさんいますし、皮膚科で言えば専門の病気以外は解らず、「どうどうと診断間違ってるやん!」みたいなセンセもいますし。

殆どの医者が大学で育つことを考えると、もう少し臨床の技も重要視して欲しい気もします。

とにかく、王監督の手術の成功と快復をお祈りします。
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# by SkinDr | 2006-07-08 23:25 | 医療政策

りんご病1

「頬が紅いことを母親が気にしていますので診て下さい。」
という皮膚科開業医の先生の紹介状を持って来た母娘がいました。

頬は真っ赤、いわゆる平手打ちされたときのような紅斑です。少し熱があり、くびのリンパ節も腫れています。

これは、これは、、、、、
何度も添書を見返しますが、何も書いてありません。

「、、、、りんご病ですね。」

母親も納得して帰りました。
念のためしたウイルス抗体検査(パルボウイルスB19というウイルスが原因です)も陽性でした。(りんご病とそのウイルスについてはまた書きます)

私は日本皮膚科学会認定専門医ですが、別にそうでなくてもこれは診断できて当たり前ではないでしょうか。初診料の上に、紹介状の費用まで払った患者さん、再度当院で初診料を払っています。紹介した開業医は自分のお金は一銭も使わずに、私に診断を教えてもらった形です。

日本には医者の格付けはありませんので、全て口コミで判断するしかないのがむずかしいところですが、、、、
皆様、医者はしっかり選びましょう。
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# by SkinDr | 2006-07-08 18:01 | 感染症

人食いバクテリア

夏に刺身を食べて死ぬ、と言う病気をご存じですか。

これは肝臓が悪い人だけに感染する「ビブリオ バルニフィカス」という菌の感染症です。
この菌は海水温が20度以上になる夏に、海水よりも塩分濃度の低い河口付近(汽水域)にいる魚の中で増殖する菌です。

食べるとなんと胃から血中に菌が感染して全身に感染症(敗血症)を起こして、その後菌が足に着床して壊死性筋膜炎という病態を招きます。筋肉と皮膚の間に膿がたまって、広範囲に皮膚が壊死します。壊死は時間単位で広がり、適切な処置を施さなければ確実に死亡します。しばらく前にマスコミで話題になった人食いバクテリアという奴の一種ですね。

**********

帰宅の途に就く直前に内科からかかってきた電話、「下肢がなんだか硬いんですよねー、ちょっと見てもらえます?」と言う。「今から?」と思いつつ、聞けば既に高熱と血圧低下があるとのこと。肝硬変があり、糖尿もあるとのこと。電話だけで、うーん、嫌な予感。(この時点で肝臓、糖尿の専門医二人)

「ひとつだけ大急ぎで聞いて欲しいんだけど、もしかして入院前日には、、、」
ビンゴ、お刺身食べたのとのこと。今日は7月。

「、、、、、、、、、、、、、、、、、」

とりあえず緊急MRI撮るように主治医に説明、血小板は3万しかないとのこと。輸血と血小板の準備をしておくようにさらにお願いする。CPK1,500。現在殆ど無尿、これはCPKよりはショックによる腎前性の腎不全か。

診察に行くと(皮膚科医、3人目)、下肢には紫斑が出現しており、非常に強い炎症反応とは裏腹に皮膚は冷たい。間違いない。たまたま放射線科医(二人、5,6人目)が残っていたようだ。緊急で撮ったMRIでは壊死性筋膜炎の像、下腿の筋群の中まで膿瘍がある。これには整形外科も必要だ。

直ちに切開しなければ助からない。切開したとしてもどうか解らないが。急変を家族が納得できるだろうか。非常に厳しいと家族、本人に説明。

感染症専門医(7人目)を呼ぶ。まだ検査ができるというので細菌の技師を呼び出して昨日の血液培養の結果を見る。バナナ状のグラム陰性桿菌。感染症医は既に整形外科医に電話をかけている。やってきた整形外科医3人(8,9,10人目)MRIを見る。
その間に手術場に連絡、手術の準備。麻酔科医が呼び出し(11人目)

本人、家族の同意を得て手術室へ向かったのは午前0時であった。左下腿と右下肢全体を切開すると画像通り脂肪以下はドロドロの状態。デブリードマンと洗浄(生食はこの菌の好むところであるのでとりあえず蒸留水で)、何とか一命を取り留めたが予断を許さない状況である。

10人の医者と技師、看護師、手術部全体が動いて救命できたのは素晴らしいことでした。と言うわけで、病歴がとても大事なこの病気、診断が生死を分けます。皮膚科はいつでも腕を磨いておかなければなりません。

病院の皮膚科は水虫みるのとは全く違う側面があるんです。こんな仕事もしている私たち、待ち時間が長いと文句言わないでね。
(ああ、長かった)
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# by SkinDr | 2006-07-07 21:16 | 感染症

王監督、頑張って下さい

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ずっとホークス応援していました。
World Baseball Classicでの活躍も感動しました。

子どもの頃大洋ホエールズとの試合を見に行ってサインをもらったこと、忘れません。

何の役にも立てませんが、ホークスと同じく監督を応援しています。
ゆっくり休養して、また元気な姿を見せて下さい。
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# by SkinDr | 2006-07-07 20:25 | 医療政策

病院機能評価

病院機能評価

皆さん、病院機能評価という仕組みがあるのを知っていますか。
これは、公的な機関がある意味で病院を「格付け」するものです。
私の病院もご多分に漏れずこれを「受験」するべく、狂奔しています。

その内容の一部を紹介しましょう。
例えば、
「患者さんをマイクで呼ばない、名前で呼ばない」
「外来待ち時間を表示している」
「外国語のできるスタッフがいる」
おもしろいものでは
「看護婦があしゆびの出たナースシューズを履いていない」
「病院職員に対して禁煙を勧めている」

あなたが食事に行くときに
店は狭くてきれいではなく、待たされるけど、とびきりうまい寿司屋と、
外国語ができるスタッフがいて、待ち時間を表示しているただのチェーン店と、
同じ値段ならどちらを選びます?

問題は寿司ではなくあなたの体を預ける所です。
自ずと答えは出ると思います。

私は喫煙者ではありませんが、診てくれる医者が喫煙者かどうかは、いい医者かどうかに比べればゴミのように小さな問題ではないでしょうか。そいつと暮らすわけではないのですから。

この機能評価、受診するのに数百万円がかかるらしいです。
私はこの病院機能評価機構はきっと厚生省の天下り役人が作った団体と確信します。

何が目指す病院像なのか、自分で描けないような院長、経営者に、いい病院が作れるはずはありません。私が院長なら、その数百万でみんなで飲みに行く方がよっぽど職員の士気は上がると思います。あるいは、職員の研鑽のために使っても良いでしょう。

今更ですが、こんな医療に誰がした、といいたいのです。
また繰り返しになりますが、受診は「いい病院」基準ではなく、「いいお医者様」を探しましょう。病院機能評価は参考にはなるかもしれませんが、「いい医者」がいる基準とは全く異なると思われます。
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# by SkinDr | 2006-07-06 21:57 | 医療政策

ありがとう

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きっと彼には私たち凡人には見えない何かが見えているものと思います。
それが、凡庸な記者に、受け手に伝わらないこともしばしばあったのでしょう。
しかし、それは才能あるものの宿命です。

あれほどの才能です。
彼ほどサッカーを、世界をみた日本人はそれほどいないでしょう。
今後とも、彼がサッカーに公の立場で関わっていってくれることを切に願ってやみません。

誰に頼まれた訳でもないのに、力の限りを尽くして、自分の、日本の誇りのために戦った人達にありがとう以上の言葉は見あたりません。

とりあえず、ゆっくり読める長編の半生記でも書いてくれないかなあ。
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# by SkinDr | 2006-07-04 01:03 | その他

仕事する動機

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仕事の書き物が進まない中で、サッカーなんかを見てしまう訳ですが、その中でひとつ学んだ事がありました。それは、フィーゴやジダンのようにかつての天才選手が「峠を越した」と言われるのは、かなりの部分は「動機づけ」ということなんですね。

何十億とお金をもらってもあまりいい仕事はできないけど、自国の名誉のためであれば、あれだけの仕事ができる、という訳です。

これを普段の仕事に応用すると、どこかに敵国がいて、仕事をしないとそれに負ける、という設定で書き物をすれば嫌でも仕事が進む、というわけです。
日本を代表して戦っているのだからここで負けられない!!! と。

仕事が終わったらサポーターの皆様に挨拶するのも忘れないようにと。
、、、、、、、、、、、、、、、、


それで仕事が進めば日本人みんな苦労しないんだろうけどなー。
ちなみに私のサポーターって誰だろうかと考えてみる。
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# by SkinDr | 2006-07-02 21:26 | その他
外傷の後に出てくる血管性の良性腫瘍に化膿性肉芽腫(毛細血管拡張性肉芽腫)という病気があります。

今日の患者さんはそれが足に出来てやってきました。
別の診療所でも診察を受けたという彼女は特に紹介状も持たずにやってきました。

髪をアップにした品のいいおばさまからおばあさまへなろうかというご年齢でした。

手術(切除)を勧めましたが、それは決断できないとのことでいろいろお話しして冷凍凝固治療(cryosurgery)を行うこととしました。
その処置をして帰ったと思ったら凄い剣幕で戻ってきました。

「なぜこんなに治療費が高いの?」
「いや、これは保険の診療点数ですので、別に高い訳ではありません。」

良性腫瘍の冷凍凝固治療の自己負担はおよそ6000円くらいになります。それに初診料、紹介状のない患者の加算などが入って1万円を超える程度でした。

彼女は信じられないという顔で病院を去っていきました。

私は公的な大病院の皮膚科部長をしていますが、自分の体に出来た腫瘍の診断、予後、治療を受けることで1万円の負担が高いと感じる医療に私はショックを受けました。

もしかしたらそれは悪性の腫瘍でこれから拡大切除と抗癌剤治療が要る、というものである可能性もある訳です。それについて専門家の意見を聞いて、治療を受けて、1万円です。

きっとその髪を整えるにはそれなりのお金を払っているでしょう。その持ち物にはもっとお金もかけているでしょう。

長い間診療に従事し、多くの学会に参加して研鑽ししてもっともいいと思う医療を提供しても、適当な診断をして効きもしない治療をしても、残念ながら保険診療では同じです。いえ、効かないで数回通う方が診療報酬は上がるかもしれません。そうであれば、個人の倫理観以外に診療のレベルを保つ方法はなく、公定価格の中でできるだけ短い時間でできるだけ安い(利ざやの出る)診療をしようと考えるのが一般的でしょう。

日本の医療レベルを上げられないのは、実は世相とはかけ離れた値段に設定された保険診療によるものだと感じさせられました。

自分の診療のレベルは落とせませんが、なんだかモチベーションは下がります。
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# by SkinDr | 2006-06-28 22:16 | 皮膚科